Rejestracja on-line

do poradni żywieniowych Nutrimed i Promedica

Jaki typ skierowania posiadasz? Wybierz jedną opcję.

E-skierowanie

Posiadam 4-cyfrowy kod oraz PESEL

Skierowanie papierowe

mam je przy sobie

Jeśli pacjent nie posiada nr PESEL prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 800-800-860 lub przesłanie wiadomości mailowej na adres rejestracja@nutrimed.pl w celu ustalenia przebiegu rejestracji.

do poradni żywieniowych Nutrimed i Promedica Wyboru poradni pacjent dokonuje w trakcie rozmowy z osobą rejestrującą.

E-skierowanie

Imię pacjenta *

Nazwisko pacjenta *

Kod skierowania (4 cyfry) *

PESEL pacjenta *

Telefon kontaktowy *

Dodatkowy telefon

Adres e-mail do kontaktu

* Pole wymagane

W celu potwierdzenia rejestracji on-line będzie się z państwem kontaktował pracownik rejestracji. Kontakt nastąpi w ciągu 24h w dni robocze. Prosimy o dokładne sprawdzenie poprawności podanego numeru kontaktowego oraz odebranie połączenia. Tylko potwierdzone telefonicznie skierowania będą przekazane do dalszego procesowania.

Dziękujemy.
Zespół Nutrimed

Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych zgodnie z Rozporządzeniem UE 2016/679 przez Nutrimed sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Bobrowiecka 8, 00-728 Warszawa, Stomed sp. z o.o. z siedzibą w Ostrołęce, Al. Wojska Polskiego 26, 07-401 Ostrołęka oraz Promedica sp. z o.o. z siedzibą w Rzeszowie, plac Wolności 17, 35-073 Rzeszów. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie wszystkich celów przetwarzania Państwa danych – w tym uzależnionych od Państwa zgody – znajdziecie Państwo w naszej Polityce prywatności.

* Oświadczam, że zapoznałem/am się z Polityką Prywatności w szczególności z zawartymi tam informacjami dotyczącymi celów przetwarzania danych osobowych, podstawy prawnej przetwarzania, odbiorcach danych, okresie przechowywania danych, przekazaniu danych poza Europejski Obszar Gospodarczy, profilowaniu, zautomatyzowanym przetwarzaniu, danych kontaktowych Inspektora Ochrony Danych wyznaczonego w Nutrimed sp. z o.o., jak również przysługującym mi:

prawie wycofania udzielonej zgody w każdym momencie,
prawie żądania dostępu do danych,
prawie żądania sprostowania danych,
prawie żądania usunięcia danych,
prawie żądania ograniczenia przetwarzania danych,
prawie wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego,
prawie do przenoszenia danych.

Wyrażam zgodę na korzystanie z telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. wykonywanie połączeń na podany numer telefonu, przesyłanie wiadomości e-mail) w celu marketingu bezpośredniego powiązanego z usługami medycznymi świadczonymi przez Nutrimed sp. z o.o.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych przez Nutrimed sp. z o.o. za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podane dane teleadresowe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego imienia oraz nazwiska, adresu, adresu mailowego oraz numeru telefonu w celu wysyłki materiałów edukacyjnych i marketingowych (np. wysyłania informacji powiązanych ze świadczeniem usługi medycznej) przez Nutrimed sp. z o.o. Moja zgoda jest dobrowolna, a jej brak nie wpływa na możliwość świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych.

Jeśli mimo naszych starań informacje przekazane Państwu powyżej bądź w Polityce Prywatności są dla Państwa niejasne lub niezrozumiałe, prosimy o kontakt z nami na numer 800 800 860.

Przynajmniej jedno pole jest błędnie wypełnione. Sprawdź wpisaną treść i spróbuj ponownie.

W przypadku problemów zapraszamy do bezpłatnej rejestracji telefonicznej:
Telefoniczna rejestracja do Poradni Żywieniowych Nutrimed 800 800 860 czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach 8:30-16:30. Połączenie telefoniczne jest bezpłatne. Wszystkie dane niezbędne do rejestracji pacjenta pobieramy również drogą telefoniczną.

do poradni żywieniowych Nutrimed i Promedica Wyboru poradni pacjent dokonuje w trakcie rozmowy z osobą rejestrującą.

Skierowanie papierowe

Krok 1 z 3

Imię pacjenta *

Nazwisko pacjenta *

PESEL pacjenta *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail do kontaktu

Imię i nazwisko opiekuna pacjenta

Kontakt telefoniczny do opiekuna pacjenta

Zdjęcie / skan skierowania

Wybierz zdjęcie

* Pole wymagane

W celu potwierdzenia rejestracji on-line będzie się z państwem kontaktował pracownik rejestracji. Kontakt nastąpi w ciągu 24h w dni robocze. Prosimy o dokładne sprawdzenie poprawności podanego numeru kontaktowego oraz odebranie połączenia. Tylko potwierdzone telefonicznie skierowania będą przekazane do dalszego procesowania.

Dziękujemy.
Zespół Nutrimed

Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych zgodnie z Rozporządzeniem UE 2016/679 przez Nutrimed sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Bobrowiecka 8, 00-728 Warszawa, Stomed sp. z o.o. z siedzibą w Ostrołęce, Al. Wojska Polskiego 26, 07-401 Ostrołęka oraz Promedica sp. z o.o. z siedzibą w Rzeszowie, plac Wolności 17, 35-073 Rzeszów. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie wszystkich celów przetwarzania Państwa danych – w tym uzależnionych od Państwa zgody – znajdziecie Państwo w naszej Polityce prywatności.

* Oświadczam, że zapoznałem/am się z Polityką Prywatności w szczególności z zawartymi tam informacjami dotyczącymi celów przetwarzania danych osobowych, podstawy prawnej przetwarzania, odbiorcach danych, okresie przechowywania danych, przekazaniu danych poza Europejski Obszar Gospodarczy, profilowaniu, zautomatyzowanym przetwarzaniu, danych kontaktowych Inspektora Ochrony Danych wyznaczonego w Nutrimed sp. z o.o., jak również przysługującym mi:

prawie wycofania udzielonej zgody w każdym momencie,
prawie żądania dostępu do danych,
prawie żądania sprostowania danych,
prawie żądania usunięcia danych,
prawie żądania ograniczenia przetwarzania danych,
prawie wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
prawie wniesienia skargi do organu nadzorczego,
prawie do przenoszenia danych.

Wyrażam zgodę na korzystanie z telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. wykonywanie połączeń na podany numer telefonu, przesyłanie wiadomości e-mail) w celu marketingu bezpośredniego powiązanego z usługami medycznymi świadczonymi przez Nutrimed sp. z o.o.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych przez Nutrimed sp. z o.o. za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podane dane teleadresowe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego imienia oraz nazwiska, adresu, adresu mailowego oraz numeru telefonu w celu wysyłki materiałów edukacyjnych i marketingowych (np. wysyłania informacji powiązanych ze świadczeniem usługi medycznej) przez Nutrimed sp. z o.o. Moja zgoda jest dobrowolna, a jej brak nie wpływa na możliwość świadczenia usługi żywienia dojelitowego w warunkach domowych.

Jeśli mimo naszych starań informacje przekazane Państwu powyżej bądź w Polityce Prywatności są dla Państwa niejasne lub niezrozumiałe, prosimy o kontakt z nami na numer 800 800 860.

Krok 2 z 3

Adres zamieszkania pacjenta

Województwo *

Miejscowość *

Ulica *

Numer domu *

Numer mieszkania *

Kod pocztowy *

Adres zameldowania pacjenta

taki sam jak zamieszkania

Województwo *

Miejscowość *

Ulica *

Numer domu *

Numer mieszkania *

Kod pocztowy *

Krok 3 z 3

Dane ze skierowania pacjenta

Nazwa poradni do jakiej jest wypisane skierowanie *

Cel porady *

Kod ICD10 *

Rozpoznanie w języku polskim *

Nazwa jednostki kierującej z pieczęci nagłówkowej *

Pełen adres jednostki kierującej z pieczęci nagłówkowej *

REGON jednostki kierującej z pieczęci nagłówkowej *

Kod VII jednostki kierującej z pieczęci nagłówkowej *

Kod VIII jednostki kierującej z pieczęci nagłówkowej *

Imię i nazwisko lekarza kierującego do poradni z pieczątki lekarskiej *

{{ errors.first('Imię i nazwisko lekarza kierującego do poradni') }}

Numer prawa wykonywania zawodu lekarza z pieczątki lekarskiej *

W celu potwierdzenia rejestracji on-line będzie się z państwem kontaktował pracownik rejestracji. Kontakt nastąpi w ciągu 24h w dni robocze. Prosimy o dokładne sprawdzenie poprawności podanego numeru kontaktowego oraz odebranie połączenia. Tylko potwierdzone telefonicznie skierowania będą przekazane do dalszego procesowania.
Dziękujemy.

Zespół Nutrimed

Przynajmniej jedno pole jest błędnie wypełnione. Sprawdź wpisaną treść i spróbuj ponownie.

W przypadku problemów zapraszamy do bezpłatnej rejestracji telefonicznej:
Telefoniczna rejestracja do Poradni Żywieniowych Nutrimed 800 800 860 czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach 8:30-16:30. Połączenie telefoniczne jest bezpłatne. Wszystkie dane niezbędne do rejestracji pacjenta pobieramy również drogą telefoniczną.

Rejestracja została zakończona poprawnie

Wróć na stronę główną

Rejestracja została zakończona niepowodzeniem

Przepraszamy. Wystąpił błąd podczas przetwarzania Państwa rejestracji.

Zapraszamy do bezpłatnej rejestracji telefonicznej:
Telefoniczna rejestracja do Poradni Żywieniowych Nutrimed 800 800 860 czynna jest od poniedziałku do piątku w godzinach 8.30-16.30.
Połączenie telefoniczne jest bezpłatne. Wszystkie dane niezbędne do rejestracji pacjenta pobieramy również drogą telefoniczną.

Wróć na stronę główną

Przerwa techniczna

Dokonanie rejestracji on-line jest chwilowo niemożliwe z powodu prac serwisowych.
Prosimy spróbować wkrótce lub zarejestrować się telefonicznie pod bezpłatnym numerem infolinii 800 800 860
od poniedziałku do piątku w godzinach 8:30 – 16:30.

Wróć na stronę główną